Comparando España con otros países de la OCDE y, en particular, con aquellos con los que comparte modelo, el gasto sanitario español es el esperado dada la renta per capita. Aunque lo relevante no es cuánto, sino cómo y en qué se gasta.
España tiene varios frentes interconectados que tensionan su sanidad, como los déficits de gobernanza, los incentivos inadecuados que no mueven a los agentes a asumir su responsabilidad, y la falta de un modelo consensuado de articulación de lo público y lo privado.
«El discurso liberal se impone en lo que atañe al apoderamiento de los usuarios y a la libre elección, pero mucho menos en asignar nuevas parcelas de responsabilidad individual de los ciudadanos sobre su propia salud».
Hay fuertes tendencias al alza del precio de los inputs, en particular de los salarios y de los medicamentos hospitalarios. Compartir riesgos, desasalarizando a los profesionales y gestionando mejor la innovación, son antídotos necesarios. Las reivindicaciones laborales, en estado de hibernación durante la crisis, pueden despertar en cualquier momento para recuperar el terreno perdido. A pesar de la gran diversidad de propuestas, hay pocas iniciativas eficaces evaluadas para incentivar a los profesionales asalariados, en parte por la incapacidad de articular un sistema semiautomático de rendimiento de cuentas ligado a retribuciones, pero también por la dislexia de unos profesionales que reivindican autonomía en las decisiones clínicas sin asumir sus consecuencias económicas. El discurso liberal se impone en lo que atañe al apoderamiento de los usuarios y a la libre elección, pero mucho menos en asignar nuevas parcelas de responsabilidad individual de los ciudadanos sobre su propia salud.
«Desideologizar el debate sobre las fórmulas de colaboración público-privada y poner a disposición de la sociedad toda la información relevante sobre los operadores, en términos de calidad, costes y actividad, son los primeros pasos para avanzar en la regulación óptima de la oferta de servicios sanitarios de financiación pública».
El sector público convive con un sector privado predominantemente lucrativo y crecientemente reivindicativo. Desideologizar el debate sobre las fórmulas de colaboración público-privada y poner a disposición de la sociedad toda la información relevante sobre los operadores, en términos de calidad, costes y actividad, son los primeros pasos para avanzar en la regulación óptima de la oferta de servicios sanitarios de financiación pública. Además de asepsia y datos, es necesaria una regulación clara de buenas prácticas de convivencia público/privada: control efectivo de cumplimiento de los contratos, regulación de conflictos de interés.
«El universalismo “de barra libre” no es eficiente, ya que ofrece todos los recursos diagnósticos y terapéuticos, con poca restricción médica y sin atender a necesidades relativas ni priorización. Tampoco es equitativo porque quienes mejor saben navegar por el sistema terminan teniendo mejor acceso».
La falta de una cultura de evaluación y priorización alimenta el universalismo de barra libre. Junto con el buenismo sanitario, caracterizado por la inoperancia de proponer reformas pero no concretarlas después, terminan imponiendo un fuerte coste al sistema en términos de eficiencia. El universalismo «de barra libre» no es eficiente, ya que ofrece todos los recursos diagnósticos y terapéuticos, con poca restricción médica y sin atender a necesidades relativas ni priorización. Tampoco es equitativo porque quienes mejor saben navegar por el sistema terminan teniendo mejor acceso. Así pues, reorientar el universalismo, no en el sentido de elegibilidad universal, sino de elección específica priorizada, parece del todo adecuado.
Todos esos caminos conducen a la misma Roma: una deriva desnortada del sistema. En este artículo proponemos varios antídotos: 1) compaginar gobernanza con autonomía, 2) cambiar los copagos y 3) modificar la arquitectura institucional de toma de decisiones de cobertura, impulsando el entramado de agencias independientes.
- La descentralización permite comparar, evaluar, y emular las mejores políticas, siempre que se acompañe de transparencia y rendición de cuentas. Compaginar gobernanza con autonomía requiere:
- Garantizar a las CC.AA. una financiación mínima o suelo del gasto sanitario, pudiendo a partir de ahí cada Comunidad intensificar o no su esfuerzo de gasto desde su propia responsabilidad fiscal. La cartera común de servicios sanitarios debería definirse de acuerdo a esa financiación mínima.
- Los proveedores han de aceptar que si quieren ser parte del sistema tienen que integrarse, respetando las reglas de juego y aceptando, por ejemplo, acuerdos de riesgo compartido.
- Establecer un sistema de financiación conjunta de base poblacional ajustada por riesgo que alinee los intereses de primaria y especializada respecto de resultados de salud poblacionales.
- Es preferible llevar el copago a la renta (declarada) y no señalizar a la población con copagos diferenciados según renta (monetaria). Se trata de identificar la utilización de los servicios fuera de la regulación establecida según los circuitos de contacto, criba y acceso, marcando el coste adicional que ello supone al sistema, para sumarlo como prestación en especie. Este coste para el sistema es un ingreso (gasto evitado) que se sumaría a la base imponible, aumentando los tipos impositivos (copago progresivo). Por otra parte, los copagos en consumo deberían ser evitables para no interferir con la equidad, y si se puede actuar por la vía del aseguramiento complementario a prima colectiva, mejor que hacerlo por la vía de precios, pues es un mecanismo más solidario. Por otra parte, son preferibles los copagos evitables (ejemplo, mediante precios de referencia) que los obligatorios, los copagos modulados según el coste-efectividad de los tratamientos, y las excepciones y consideraciones personales y familiares, incluyendo límites monetarios, como antídoto frente a la pérdida de equidad que conllevan los copagos.
- Recomendamos la creación de una agencia especializada que priorice y ordene el catálogo de prestaciones, libre de la servidumbre del cortoplacismo. Dicha agencia, tipo NICE a la española, haría el assessment más objetivado de las tecnologías sanitarias, mientras que el appraisal, en su aplicación al caso concreto, quedaría bajo la responsabilidad de las CC.AA. España es una excepción, pues 15 países de la Europa-28 (10 de la EUR15) exigen la evaluación económica de las innovaciones sanitarias para establecer condiciones de reembolso. La falta de cultura evaluadora en el país tiene un altísimo coste en términos de bienestar. La Salud en todas las Políticas (STP) requiere que la salud esté en la agenda política al más alto nivel y que las actuaciones se coordinen al máximo nivel en el gobierno. Por ello, en materia de políticas públicas una sola voz debería marcar las posiciones de los ámbitos conjuntos de gasto y financiación (desde Presidencia, por ejemplo). Así se forzaría una mayor horizontalidad de las políticas públicas y se harían explícitos los costes de oportunidad de cada euro gastado.
Finalmente, recomendamos prestar atención al Reino Unido y a la reforma sanitaria de los Países Bajos como ejemplos de buen hacer, en sentidos diferentes (priorización explícita gracias al NICE y clarificación de las condiciones de aseguramiento); de ellos puede aprender el sistema sanitario español.
Esta entrada es un resumen del artículo «El sistema sanitario en España, entre lo que no acaba de morir y lo que no termina de nacer» publicado en el número 147 de Papeles de Economía Española. Puede acceder a la publicación completa aquí.
