No todos los sistemas sanitarios son iguales. Los efectos de la pandemia también varían mucho entre países. Por ejemplo, la mortalidad de Corea y Alemania es muy inferior a la de España: 0,5 y 9,5 por 100.000 habitantes frente a 58,9%, (datos J. Hopkins University a 16 de mayo), o a las de Francia, Reino Unido y EE.UU. suponiendo que los datos sean comparables. Hoy por hoy, estas diferencias son difíciles de explicar. ¿Se relacionan con la organización de sus sistemas sanitarios? ¿Algún tipo de sistema ha garantizado menos contagios y fallecimientos? ¿Cómo es que si presumíamos del “mejor sistema sanitario del mundo” tenemos cifras verdaderamente altas? Son cuestiones para estudiar despacio y con más datos de los disponibles ahora, pero adelanto que mi hipótesis es que esa relación no existe. Los factores decisivos han sido el grado de preparación del país y el funcionamiento de los servicios de salud pública, con independencia de cómo esté organizada la asistencia sanitaria en el país, y estos factores son los que hemos de priorizar.
Tenemos que tener clara la distinción entre servicios de salud pública y asistencia sanitaria individual. Los primeros se dedican a la salud poblacional: promoción, prevención y protección de la salud. La prevención es lo más relevante frente a una pandemia: vigilancia epidemiológica, detección de infectados, rastreo de sus contactos, cuarentenas, seguimiento de casos, recogida y tratamiento de la información resultante. Los economistas decimos que estas actividades presentan fuertes efectos externos, e incluso bienes públicos, por lo que no pueden ser suministradas por empresas privadas, el mercado falla y tiene que ser el Estado el que garantice estos servicios, con independencia de que organice o no un sistema público de asistencia sanitaria individual. De hecho hay países –sobre todo en vías de desarrollo– con buenos servicios de salud pública y malos sistemas de asistencia sanitaria individual (Kerala en la India, o Vietnam).
En cambio, los servicios de asistencia sanitaria individual diagnostican y tratan las enfermedades de personas concretas, como cuando me operan de menisco o me cuidan la COVID-19. Idealmente, ambas facetas deberían ir coordinadas. Su naturaleza, sin embargo, es distinta. La atención sanitaria individual técnicamente es un bien privado que puede ser suministrado por el mercado. Pero para evitar la flagrante injusticia de que quien no pueda pagarlo no sea tratado o intervenido quirúrgicamente si lo necesita, los Estados del Bienestar sufragan y organizan la asistencia sanitaria, aunque de formas diversas. Los sistemas nacionales de salud (tipo “Beveridge”) financian con los impuestos generales y ofrecen cobertura universal: Reino Unido, Italia, los países nórdicos y España. A mi juicio esta es la forma de organización más perfecta. Los sistemas de seguridad social (tipo “Bismarck”) se financian con cotizaciones laborales y cubren a quien desempeña un trabajo, actualmente con gran amplitud, como en Francia o Alemania. De hecho, ambos tipos de sistemas llevan tiempo convergiendo. En cambio, hay países, como EE.UU, sin sistema público general, sólo los limitados seguros estatales Medicare (para ancianos) y Medicaid (para muy pobres). Dependiendo de su contrato y de la prima mensual que paguen (determinada según su grado de riesgo) los cuidados de muchos americanos contagiados los cubrirá, más o menos, su seguro privado. Muchos tendrán que sufragar parte o incluso la factura total si no tienen seguro, y podrán caer en la bancarrota porque el precio de los servicios médicos y hospitalarios es muy elevado.
El nivel de gasto en sanidad por persona y en relación al PIB también varía mucho. Es altísimo en EE.UU, muy alto en Alemania y Francia y más moderado en los países de sistema nacional de salud. Actualmente España dentro de este grupo (RU, Italia y países nórdicos), que es con quien corresponde compararnos, es el que menos gasta, aunque no mucho menos. Pero si nos comparásemos con ellos cuando su nivel de renta era similar al nuestro no quedaríamos atrás. El gasto, además, se debe ajustar por otros criterios, como riesgo poblacional y, en todo caso, cabe gastar mucho y mal, como parece ocurre en EE.UU, por lo que es necesario completar el panorama con datos de resultados en salud.
¿Qué han hecho bien Corea y Alemania que nosotros no hemos hecho?
Corea, un país de 52 millones de habitantes, muy envejecido, con un sistema de seguridad social obligatorio, unificado, de amplia cobertura y dispositivo asistencial básicamente privado, financiado con cotizaciones sobre la nómina de salarios y altos copagos, tiene un gasto sanitario público bastante menor que el nuestro (4,5% frente a 6,3 % en 2017, datos OCDE). Es el país grande que mejor afronta al virus. Ha conseguido contener la epidemia en marzo sin medidas estrictas de confinamiento. En 2015 un brote de MERS, otro coronavirus, importado por un viajero procedente de Arabia, causó 185 casos y 38 muertes. Se dominó sin que traspasara las fronteras y la OMS no declaró emergencia internacional. Pero su alta letalidad concienció a la sociedad, se montó un sistema completo de planificación, preparación y prevención, orientado a evitar contagios, mediante análisis, rastreo y aislamiento avanzado de contactos y se convino que en ciertos momentos, la salud pública debe primar sobre la privacidad. Con este antecedente y la proximidad a China planificaron con tiempo y método y actuaron rápidamente y con coordinación. Corea se puso en alerta el 3 de enero, al nivel 1; el 20 al nivel 2; el 28 al nivel 3 y el 23 de febrero al nivel 4, máximo, pero en ningún momento se paralizó el país, salvo retraso del semestre escolar y gestión especial de tres regiones.
El 31 de enero ya se habían distribuido “kits” diagnósticos importados a los gobiernos locales y el 4 de febrero se homologó y autorizó la fabricación nacional del primer test diagnóstico PCR. Más empresas fueron autorizadas después. A primeros de mayo los famosos puestos de recogida de muestras y test rápidos desde el coche eran 71 y 612 los puestos de cribaje fuera de los hospitales; también se hacen en visitas domiciliarias. 118 laboratorios realizan 20.000 análisis diarios PCR con resultados comunicados en la misma jornada.
Los rastreos de casos y contactos y las investigaciones epidemiológicas se apoyan en un sistema informático basado en una plataforma preexistente de información urbana (“Smart City Data Hub technology”). Recoge datos de policía, empresas de tarjetas de crédito, compañías telefónicas, GPS y cámaras de vigilancia, tras advertir al interesado. Una vez anonimizados los ciudadanos pueden consultarlos para verificar si han tenido proximidad con el contagiado. Si es así son cuarentenados en sus domicilios y supervisados individualmente mediante una aplicación que controla los síntomas dos veces al día y el cumplimiento del aislamiento.
Otros factores son que los casos se concentraron en una comunidad religiosa, que celebró una reunión masiva el 1 de febrero, y una región, la mayoría jóvenes de 20-30 años, aunque los fallecimientos se concentran en mayores de 60. La capacidad científica e industrial del país tampoco se puede ignorar.
Alemania, con un sistema tipo seguridad social (“Bismarck”) tiene indicadores de salud peores que los nuestros (p. ej. mortalidad evitable y mortalidad tras infarto superiores), a pesar de su alto gasto. Sin embargo, está teniendo menos contagios de SARS-CoV-2 y una mortalidad inferior a la de España, Italia, Francia, Reino Unido o EE.UU (hasta cuatro veces menos). Hoy por hoy, esta diferencia es inexplicable, pero pueden avanzarse algunas razones similares al caso coreano. La primera es que tampoco se confiaron y se prepararon con bastante prontitud, es decir, planificaron con tiempo y método y actuaron tempranamente con coordinación y de forma descentralizada. Disponían de una ley de protección frente a las infecciones (IfSG) de 2001, muy detallada, una estrategia explícita frente a epidemias y una estructura de servicios de salud pública, de investigación e industrial muy potente. Para empezar, el Centro Alemán de Investigación de Infecciones (DZIF) en la Universidad de Medicina La Charité de Berlín, que había descubierto los análisis diagnósticos de virus y enfermedades como Zika, MERS y SARS, desarrolló el análisis diagnóstico del coronavirus SARS-Covid-2 (el famoso “test PCR”) pocos días después de su secuenciación por los chinos. El 16 de enero ya estaba disponible públicamente. En seguida iniciaron la elaboración de “kits” a gran escala y almacenaron existencias para uso interno antes de permitir la exportación. Fue inmediatamente publicado como directriz por la OMS y ha permitido el diagnóstico fiable de la enfermedad en todo el mundo.
«La conclusión intuitiva es que no parece que el tipo de sistema, ni el nivel del gasto sanitario, sean en el corto plazo lo decisivo frente a la pandemia. La estrategia con éxito es la que, apoyada en planificación y preparación, ha desplegado como primera línea de defensa las herramientas de la prevención y la epidemiología»
La segunda razón decisiva es que a fines de febrero, tras el primer caso, se potenciaron servicios y laboratorios de salud pública y se desplegaron los dispositivos para detectar contagiados, analizarlos, rastrear contactos, aislarlos, blindar residencias encerrándose los trabajadores y enfermeras dentro, y diagnosticar. Desde el principio analizaron con PCR todos los casos con síntomas por lo menos leves. A mediados de marzo ya disponían de entre 170 y 300 laboratorios, según las fuentes, capaces de hacer PCR, coordinados por el prestigioso Instituto Robert Koch (IRK). 100.000 por semana a primeros de marzo; 160.000 el 20 de marzo; 200.000 era el objetivo a primeros de abril y a primeros de mayo alcanzan una capacidad de medio millón. También disponían de equipos de protección individual para los profesionales sanitarios. Las tensiones de suministro de mascarillas se solventaron rápidamente, recurriendo, por ejemplo, a las reservas que tenían las empresas automovilísticas según sus planes de emergencia antiepidemia para sus propios trabajadores. Así, contuvieron la infección y nunca llegaría una avalancha de enfermos a colapsar los hospitales.
Por supuesto, médicos y hospitales también estaban preparados para tratar a los enfermos de acuerdo a su gravedad. El 13 de mayo tenían 32.310 camas de cuidados intensivos, 12.000 libres. Aunque seguramente han influido otras razones. No hay ciudades muy grandes y los infectados iniciales eran jóvenes esquiadores que volvían de Italia e infectaban a gente también joven. Así, el 13 de mayo el 67% de los casos están entre los 15 y los 59 años, mientras que en España en su mayoría son mayores de 65 años, más vulnerables.
En definitiva, dos países con sistemas sanitarios tipo seguridad social parecidos, pero uno con gasto alto y otro bajo, han tenido éxito, mientras que Francia, con un sistema de estructura parecida y alto gasto ha tenido malos resultados. Sistemas nacionales de salud como España, Italia o Reino Unido también malos, mientras que con sistema parecido Noruega, Finlandia y Dinamarca relativamente buenos. EE.UU con el sistema más de mercado y muy alto gasto tiene resultados también muy malos. La conclusión intuitiva es que no parece que el tipo de sistema, ni el nivel del gasto sanitario, sean en el corto plazo lo decisivo frente a la pandemia. La estrategia con éxito es la que, apoyada en planificación y preparación, ha desplegado como primera línea de defensa las herramientas de la prevención y la epidemiología, orientadas a evitar contagios, mediante detección temprana de casos, análisis, rastreo con encuestas epidemiológicas de campo realizadas por personal entrenado y aislamiento avanzado de pacientes y contactos. Esta debe ser ahora, en el corto plazo, nuestra primera prioridad, porque nuestra segunda línea de defensa, la estructura asistencial, si se termina de salvar el clamoroso fallo de la falta de equipos de protección personal, es poderosa, como han demostrado nuestros sanitarios en las peores condiciones. Para que no se vuelvan a repetir la avalancha de enfermos, los miles de muertes y la inmolación de los sanitarios tenemos en primer lugar que detectar, analizar, rastrear y aislar.
