Hace unos meses comenzamos a analizar de forma elemental la Economía de la salud pública en nuestro país. Al estudiar la evolución del gasto en servicios de prevención y salud pública en España, con el objeto de calibrar su situación antes de la pandemia, las fuentes de datos nos causaron dificultades sobre las que conviene reflexionar.
En España tenemos varias estadísticas diferentes sobre gasto sanitario. La Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP), (últimos resultados y datos publicados en 2021), elaborada por el Ministerio de Sanidad desde 1994 es la más antigua. Tiene por base el Sistema Europeo de Cuentas Nacionales y Regionales (SEC-95) (constituye unas Cuentas Satélites del Gasto Sanitario Público) y se aproxima al Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE en su primera versión de 2000 (SHA-1, abreviatura por sus siglas en inglés). Ambas referencias están obsoletas. El SEC vigente es el SEC-2010 publicado en 2013. El SCS vigente es de 2011 (SHA-2011).
El Sistema de Cuentas de Salud (SCS-SHA) es una herramienta fundamental para el conocimiento de los sistemas sanitarios inicialmente desarrollada por la OCDE, a la que después se unieron la OMS y EUROSTAT. La primera versión es de 2000 (SHA 1.0). Las normas actualizadas son del año 2011 (SHA 2011). El SCS español, (resultados y datos más recientes de 2021) se inició en 2003, está también a cargo del Ministerio de Sanidad y hasta el presente no ha sido actualizado según las normas de 2011, sino que continúa anclado en la versión de 2000.
Las dos estadísticas se distinguen en aspectos importantes:
- El SCS —a diferencia de la EGSP— recoge el gasto privado.
- Delimitan de forma diferente el gasto sanitario. El SCS incluye los cuidados de larga duración y atención socio-sanitaria (definidos según las normas SCS-SHA 2011 de forma bastante amplia), de los cuales la EGSP sólo contempla los prestados en instituciones estrictamente sanitarias.
- El SCS excluye, en cambio, los gastos de investigación y formación sanitaria ejecutados por el sector público que son incluidos por la EGSP.
- Además, el SCS español no contiene desagregaciones territoriales que permitan comparaciones entre CC.AA, mientras que la EGSP sí, aunque con las limitaciones que impone su metodología obsoleta. Por el contrario, el SCS español permite hacer comparaciones internacionales, aunque igualmente limitadas por estar aferrado a normas no actualizadas.
Por ello, hay una diferencia sistemática en la valoración del gasto sanitario agregado público entre la EGSP y el SCS, de modo que la del segundo siempre es superior a la de la primera. En 2019 la discrepancia fue de 6.465 millones de euros (un 8,7 %).
Las estadísticas de salud de la OCDE siguen, como es lógico, el Sistema de Cuentas de Salud de la OCDE progresivamente adaptadas a su versión de 2011 (SHA 2011). Ésta es la tercera base de datos para conocer el gasto sanitario en España, que, en principio, se nutre de la información del SCS español y con el que, por tanto, debería coincidir. Sin embargo, en los agregados totales de gasto público y gasto privado se dan unas discrepancias en más de las cifras del Ministerio respecto de las de la OCDE de un 1,3-1,5 % en los últimos años.
Además, con independencia de las anteriores, existe una cuarta fuente de datos. La Intervención General de la Administración del Estado (IGAE) publica anualmente el agregado de gasto público en sanidad, nacional y por comunidad autónoma. Esta estimación sí que está actualizada y armonizada con el SEC-2010 y, por tanto, no está coordinada con las anteriores. Las cifras de la IGAE son algo superiores a las de la EGSP (904 millones de euros en 2019, un 1,2 % más)[1]. Es una duplicación de información innecesaria y confusa.
Podemos decir entonces que nuestras estadísticas públicas de gasto sanitario se ven afligidas por problemas no menores de obsolescencia, insuficiencias, duplicaciones y descoordinación. Éstos no son independientes de las carencias graves que todavía tiene el aparato de información de nuestro Sistema Nacional de Salud.
Estas deficiencias nos provocaron las dificultades siguientes al estudiar la evolución del gasto en Servicios de Prevención y Salud Pública en España,
- La EGSP infravalora los gastos públicos en la función “Servicios de Prevención y Salud Pública” en cuantía sustancial, al clasificar como asistenciales los prestados por los proveedores de atención ambulatoria al no seguir las normas actualizadas SCS-SHA 2011. La discrepancia con el SCS español (y consecuentemente también con los datos OCDE) que los clasifica correctamente, es de casi tres veces en 2019 (823 millones de euros la EGSP, 2.414 millones de euros el SCS español). No se explica esta discordancia ni en las publicaciones ni en la web del Ministerio de Sanidad. Pero la hemos detectado al cotejar EGSP y SCS español, gracias a que éste tiene una desagregación útil y detallada.
- El SCS español sigue utilizando el término de “Servicios de prevención y de salud pública”. En el SCS-SHA 2011 esta categoría funcional fue sustancialmente modificada con nueva denominación, “Atención Preventiva” (“Preventive Care”), contenido y desagregación, (con aspectos discutibles). Así, como dicen las normas, en principio la cifra notificada en prevención es parecida, aunque diferente, a la del SCS-SHA 1.0. Por ello, el propio nivel del gasto en Servicios de Prevención y Salud Pública/Atención Preventiva calculado por el SCS español, seguramente variaría si se calculara con la metodología de 2011.
- El SCS español no contiene desagregaciones territoriales que permitan comparaciones entre CC.AA, mientras que la EGSP sí, pero sólo del gasto total en Prevención y Salud Pública y no con mayor detalle.
- Como desgraciadamente el SCS español no se ha adaptado al manual actualizado, su desagregación por subfunciones, especialmente en prevención, está desfasada también y las estadísticas de la OCDE no la recogen para España.
Estas limitaciones de EGSP, SCS y los datos de IGAE dificultan la investigación, el análisis y, por tanto, el conocimiento del sector y la adopción de las políticas de salud, aunque son problemas no exclusivos de nuestro país. La transición del SHA 1.0 al SHA 2011 está lejos de haberse completado por todos los estados miembros de la OCDE e incluso en el seno de la Unión Europea. Por ello, sobre las comparaciones internacionales aún pesan sombras de duda. Este factor no ayuda en decisiones de política sanitaria conjunta en la UE en problemas de salud pública que afectan a todos los países de la unión.
A la vista de estas dificultades forzoso es concluir que la reforma y mejora de las estadísticas de gasto sanitario es inaplazable, ahora que parece que se va a hacer un esfuerzo por perfeccionar la información sobre nuestro sector sanitario según el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia (PRTR). Deberían unificarse en una sola operación estadística; actualizarse sus métodos según las normas SHA-2011 y SEC 10 en coordinación con EUROSTAT y OCDE y con las CCAA —las cuales tendrían que proporcionar puntualmente a la Administración central los datos pertinentes— y acelerar su publicación. Seguramente lo mejor sería que se ocupara de todas estas tareas el INE, con su competencia habitual[2].
[1]Por otro lado, entre todas estas estadísticas hay diferencias de valoración en los gastos de capital y en los relativos a formación e investigación y desarrollo en salud que sería necesario armonizar. No obstante, representan porcentajes bajos del gasto.
[2] Agradecemos a Ángela Blanco sus comentarios y aportaciones.
Este artículo se basa en los publicados por los mismos autores en Cuadernos de Información Económica: “El Gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID-19 (I). Los datos nacionales” (nº 280, enero-febrero 2021) y “El Gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID-19 (II). Los datos internacionales” (nº 281, marzo-abril 2021).
