En España, actualmente, el desarrollo de la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias (EETS) corre a cargo de una compleja y confusa constelación de instituciones, organismos, órganos, unidades y redes que, más que constituir una organización, deriva en una desorganización. Esta confusión dificulta el funcionamiento y la coordinación, derrocha recursos escasos, especialmente de personal altamente cualificado, limita los esfuerzos meritorios e indudables que realizan las organizaciones y las personas participantes y devalúa los nada desdeñables logros y progresos alcanzados. Así, resultan perjudicados el Sistema Nacional de Salud (SNS), los ciudadanos y las empresas productoras o comercializadoras.
Esta es la principal conclusión de una nota técnica recientemente publicada por Funcas, segunda de una serie de tres, cuyos autores somos Juan Oliva, José Vida y el firmante de este artículo. La primera analiza la evolución de la regulación y la práctica de la EETS y la tercera ofrece propuestas de reforma. En este blog ya hemos comentado en qué consiste la EETS, las barreras que se le oponen, su muy insuficiente regulación, su desarrollo en la práctica y las últimas tendencias.
Este segundo documento parte de las aportaciones de la teoría sociológica, jurídica y económica (Weber, Milgrom y Roberts…) sobre la Administración “ideal”, el Estado de Derecho y la importancia de las organizaciones como “factor productivo”. En su aplicación a los procesos técnicos de EETS las ideas fuerza son la eficacia, la independencia respecto de los vaivenes y las decisiones políticas, combinada con control democrático y la concepción moderna del buen gobierno.
Cuatro cuestiones organizativas transversales determinan el sino de la EETS en nuestro país. La Unión Europea carece de mandato para imponer un modelo, aunque puede garantizar la coordinación, tal y como hace en el Reglamento (UE) 2021/2282. A nivel interno, al Estado corresponde la competencia para realizar la evaluación económica de las prestaciones sanitarias básicas de la cartera común, mientras que las CC.AA. pueden evaluar las prestaciones complementarias no financiadas a nivel estatal, así como las básicas, siempre que sea para optimizar su gestión y no para dificultar su acceso. Por otro lado, los medicamentos siguen en España regulaciones y procesos de evaluación separados y estancos respecto de las demás tecnologías sanitarias, escisión que impide aprovechar economías de escala y recursos humanos muy especializados, además de que la separación es técnicamente cada vez menos clara. En cuarto lugar, se destacan los problemas organizativos generales del Ministerio de Sanidad: postergación de las políticas de salud y asistencia sanitaria, insuficiente liderazgo (26 ministros en 45 años), estructura orgánica reducida, mutilación de órganos clave, escasez y envejecimiento del personal, retribuciones reducidas y ausencia de un mecanismo garante de su especialización.
El análisis de las entidades relacionadas con la evaluación de la eficiencia de los medicamentos (Dirección General de Cartera de Servicios del SNS y Farmacia, Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y su Comisión Permanente de Farmacia, la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica) revela que no tienen una organización suficiente. Sólo la AEMPS es un organismo técnico potente, aunque no es independiente del poder político. La Red de Evaluación de Medicamentos sólo ha funcionado dos años y medio, hasta ser liquidada por una sentencia de la Audiencia Nacional de 26 de junio de 2023, por obvias razones de falta de sustento legal.
La evaluación de eficiencia de las demás tecnologías sanitarias tiene también problemas organizativos. Su arquitectura separa adecuadamente las misiones de evaluación técnica y decisión, pero sin garantías legales de la independencia de la primera. Las “agencias” que integran la Red Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, son pequeñas unidades administrativas con pocos recursos, debilidad que alcanza notoriamente a la estatal, una unidad menor dentro del Instituto de Salud Carlos III, integrado, al menos orgánicamente, en el Ministerio de Ciencia y no en Sanidad. Quedan dudas sobre si una estructura “en red” concuerda con el reparto competencial entre el estado y las comunidades autónomas (CC. AA.); si es más o menos operativa que una entidad única alternativa de ámbito nacional (costes de transacción frente a costes de organización) y si los entes integrantes alcanzan una dimensión crítica mínima.
Las deficiencias organizativas generales en la EETS que identifica la nota técnica son, en definitiva, las siguientes:
- Ausencia de un diseño de conjunto del sistema y exceso de órganos y organismos intervinientes.
- Carencia de un marco normativo completo.
- Falta de garantías legales y organizativas para la plena realización de los principios de buen gobierno (eficacia y competencia, independencia técnica, transparencia, rendición de cuentas, participación…).
- No separación entre los procesos de evaluación económica de los medicamentos y de decisión.
- Insuficiente coordinación entre el Gobierno/AGE y las CC. AA.
- Plantillas de personal técnico, manifiestamente insuficientes.
El documento, con base en su detallado diagnóstico, concluye que resulta imperativo sustituir esta desorganización por un sistema coherente. Se impone una reforma con visión de conjunto, estratégica, que tenga presente que el progreso y la sostenibilidad del SNS dependen de una EETS de amplia cobertura, bien regulada y organizada, con calidad metodológica e independencia intelectual y correctamente dotada de medios y personas.
El webinario de Economía y Políticas de Salud celebrado el pasado 12 de diciembre de 2023 en el que se presentaron estas notas técnicas es fácilmente accesible en el canal de Youtube de Funcas.
