Esta es la primera de una serie de notas en las que vamos a exponer algunas reflexiones y datos sobre la economía de la salud pública en España[1]. Conviene empezar distinguiendo los términos salud pública, medicina preventiva, asistencia sanitaria individual y sanidad pública. La salud pública se define actualmente con una visión muy amplia como “la ciencia y el arte de mejorar la salud de la población mediante los esfuerzos organizados de la sociedad” (Lumbreras Lacarra y Hernádez Aguado 2018). Comprendería las siguientes actividades:
- Vigilancia y valoración del estado de salud de la población,
- Búsqueda de políticas efectivas,
- Promoción de la salud, que intenta fomentar la salud de la población, trabajando con los ciudadanos y las comunidades para que adquieran un mejor control de su salud,
- Prevención de enfermedades. Comprendería, en esta visión amplia, cuatro niveles de prevención:
- primaria (actuar antes de que la enfermedad aparezca),
- secundaria (actuar en fases presintomáticas),
- terciaria (una vez enfermo, intentar paliar los efectos de la enfermedad),
- cuaternaria (intentar evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica),
- Desarrollo de programas y servicios sanitarios efectivos que protejan la salud,
- Evaluación de las políticas, estrategias y servicios de salud pública (ibíd.).
Estas concepciones amplias no se reflejan plenamente en las estadísticas internacionales de gasto en salud pública ya que por razones pragmáticas —precisar bien sus límites— tienen que ser más conservadoras.
La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud pública destacando sus contenidos, diciendo que “es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente mediante sus instituciones públicas, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de la población mediante acciones colectivas”. (PAHO 2002).
El término medicina preventiva ha sido también tradicionalmente utilizado, aunque por poner el énfasis sólo en la dimensión recién enumerada en el punto 4), seguramente hoy en día es demasiado restrictivo.
En todo caso, debe quedar claro que la salud pública se refiere a actividades organizadas orientadas a la sociedad o grupos sociales y no dirigidas a tratar las enfermedades de los pacientes individuales, que es el objeto de la medicina clínica. También debe quedar claro que la salud pública es una disciplina científica (íntimamente relacionada con la Epidemiología), una práctica profesional y un conjunto de instituciones que desarrollan y prestan servicios de salud pública (Wojtczak 2003).
La prevención es lo más relevante frente a una pandemia. Incluye la vigilancia epidemiológica, es decir, la detección y diagnóstico de infectados, seguimiento de casos a corto y medio plazo (por ejemplo, con estudios serológicos de prevalencia), rastreo de sus contactos, establecimiento y control de cuarentenas y recogida y tratamiento de la información resultante (en inglés se habla de Test, Tracking y Tracing (TTT) para designar las tres primeras actividades).
En cambio, los servicios de asistencia sanitaria individual diagnostican y tratan las enfermedades de personas concretas, como cuando me operan de menisco o me cuidan la COVID-19. Idealmente, ambas facetas, salud pública y asistencia sanitaria individual, deberían ir coordinadas. Su naturaleza, sin embargo, es distinta.
Desde el punto de vista de la Economía, las actividades de salud pública presentan fuertes efectos externos, e incluso carácter de bienes públicos, por lo que el mercado falla y no pueden ser suministradas con generalidad por empresas privadas, y tiene que ser el Estado el que garantice estos servicios, con independencia de que organice o no un sistema público de asistencia sanitaria individual. De hecho, hay países —sobre todo en vías de desarrollo— con buenos servicios de salud pública y sistemas elementales de asistencia sanitaria individual (Kerala en la India, o Vietnam).
En cambio, la atención sanitaria individual técnicamente es un bien privado que puede ser suministrado por el mercado. Pero, para evitar la flagrante injusticia de que quien no pueda pagarlo no reciba tratamiento o intervenido quirúrgicamente si lo necesita, los Estados del Bienestar sufragan y organizan la asistencia sanitaria individual. En Economía Pública estos bienes, técnicamente privados, que la sociedad decide financiar por razones de equidad se designan como “bienes de mérito” o “merecedores de tutela”.
Para terminar con las precisiones terminológicas aclaremos que en el lenguaje ordinario, al menos en España, hablamos de sanidad pública refiriéndonos al conjunto de servicios de salud pública y de asistencia sanitaria individual que financia el Estado, pero debe quedar claro que los primeros los proporciona por razones de eficiencia (cubrir un fallo del mercado) y los segundos por razones de equidad.
En una próxima nota comentaremos la
importancia económica de las actividades y los servicios de salud pública.
[1] Se basan en los artículos publicados por los mismos autores “El gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID-19 (I). Los datos nacionales” y “El gasto público en servicios de prevención y salud pública en España antes de la COVID -19 (II). Los datos internacionales”, en Cuadernos de Información Económica, nº 280 y 281, enero-febrero y marzo-abril 2021.
